大工发〔2018〕40号

大连市职工医疗互助活动第三期实施细则

第一章 总则

第一条  为减轻职工医疗费用负担，提高职工医疗保障水平，根据《大连市职工医疗互助活动管理办法》和我市职工医疗保障实际，制定本细则。

第二条  职工医疗互助活动是对职工基本医保的补充，以帮扶救困为宗旨，以工会主动组织、职工自愿参加为原则。

第二章 参加对象、参加办法及互助期限

第三条  凡大连市行政辖区内参加城镇职工基本医疗保险的在职职工（含已并入职工基本医疗保险的农民工）且工会组织关系隶属大连管理的，均可由单位工会统一组织参加医疗互助活动。

工会组织关系隶属大连管理的，因工作原因由单位组织参加异地城镇职工基本医疗保险的职工，享有我市工会会员同等报销待遇。

单位参加人数原则上不少于在职职工总数的85%。

第四条  参加单位互助期生效日为交款当日，本活动一个互助期以参加单位交款日起12个月为一期，互助期不以自然年为准。

第五条  办理手续时，须提供以下资料：

本单位当月参加大连市城镇基本医疗保险的从业人员人数报表复印件一份；本单位基本医疗保险缴费凭证复印件一份。

2. 按规定录入的《大连市职工医疗互助活动团体申请表》二份，（EXCEL格式，可在大连市总工会网站www.dlzgh.org下载），加盖本单位工会印章。

3. 录入本单位参加人员基本信息（EXCEL格式）的电子文档。其中录入的身份证号码必须是第二代身份证号（18位）。

第六条  在参加互助活动后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15日内书面通知大连市职工医疗互助管理中心。

第三章 互助金的缴纳与管理

第七条  职工医疗互助资金由职工个人缴纳，也可由个人和单位共同承担，每人每月6元，有条件的单位可为职工全额代缴，市总工会为参加医疗互助活动的市直各单位职工每人每月补助3元。缴费方式为年缴。互助金须一次性缴纳，缴纳后不予退还。新入职职工可随时参加医疗互助，但单位需按一个互助期全额缴纳互助金。

第八条  互助金专款专用，不能挪作他用。互助金的使用接受专门机构审查和社会监督。

第四章 申请补助

第九条  参加活动的职工，在医保定点医院住院治疗出院后30个工作日内，须由职工本人或其委托代理人携带相关材料到中心申请补助。办理补助申请时，应提供以下资料：

（一）《大连市职工医疗互助活动补助申请表》；

（二）有医院印章的出院小结原件、复印件；

（三）医院出具的住院费用结算单、住院费用总清单的原件和复印件；

（四）申请人本人身份证原件和复印件，如申请人本人已经身故，需提供户口本原件和复印件。如委托他人办理还需提供委托人身份证原件和复印件；

（五）本人的银行卡开户行及卡号；

（六）其他必要相关材料。

第十条  补助标准。在一个互助年度内，职工个人负担的符合医保统筹标准的医疗费用（不含门槛费）及因特殊病种在医院做化学治疗和放射治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医，且医院按照规定参照住院进行结算，符合医保统筹标准的门诊医疗费用，按以下比例报销：

（一）20000元以内（含20000元）的，按70%报销；

（二）20001~50000元以内（含50000元）的，按75%报销；

（三）50000元以上的，按80%报销；

（四）市总档案内困难职工参加医疗互助的，按100%的比例进行报销；

（五）凡符合上述（一）、（二）、（三）、（四）条件的，需扣除医保个人负担补助40%的相关金额后，按相应比例报销；

（六）采用进口高档（非必须且国产可替代）医疗耗材，按医保规定同比例报销；

（七）异地就医在上述报销比例的基础上，下浮10个百分点。

第十一条 补助申请经大连市职工医疗互助管理中心审核无误后将补助金直接打入申请人银行卡。

第十二条   职工出院后，应及时办理申请补助，同一互助期内多次住院者，要一次一办，集中办理的按住院次数分次计算。

第十三条  职工在本互助期内住院，互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的，按两期中较高的给付标准计算补助金；如果住院日期未全部包含在互助期内的，则按在互助有效期内的住院天数占住院总天数的比例和日均住院金额计算补助金。

第五章   除外责任

第十四条  发生以下情形的，不承担补助：

（一）在互助期限外发生的住院医疗费用；

（二）医保规定的应由个人承担的全自费医疗费用及单病种定额包干标准外的费用；

（三）依法由工伤（职业病）保险基金、生育保险基金、第三人负担的医疗费用；

（四）不在符合住院标准的收费收据所列项目中的医疗费用；

（五）不符合法律法规和现行政策的各种费用。

第十五条 对弄虚作假者，取消其本次申请补助的权利和以后参加职工医疗活动的资格，并追回已发放的补助，追究有关人员的责任。

第十六条  职工中途退出基本医疗保险的，从退出之日起，终止享受职工医疗互助的权利，先前所缴纳的互助金一律不予返还。

第六章 附  则

第十七条  本实施细则由大连市职工医疗互助管理委员会授权大连市职工医疗互助管理中心负责解释。

第十八条  本实施细则自2019年1月1日起执行。